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男性女性

4.年齢
10代20代30代40代50代60歳以上

5.あなたが主に当てはまるものを選んでください
学生会社員、公務員主婦派遣社員、フリーターその他

6.いま、どんな症状で悩まれていましたか?(複数選択可)
パニック障害(症)吃音(きつおん)発達障害(ADHD、アスペルガーなど)自律神経失調症うつ病その他

7.もし宜しければ、その症状が原因で起こった
問題(エピソード)を教えて下さい

8.メルマガは届いていますか?
普通に届く迷惑メールフォルダに届く

9.メルマガの感想や質問などあれば、ご自由にお書き下さい。
プレゼントをお送りする際に一緒にお答えします。

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